Comentário de especialista sobre COVID 19

Em um artigo publicado na British Medical Journal em 01/05/2020, pesquisadores do Reino Unido nos mostram os efeitos devastadores da Covid-19 em alguns pacientes, como uma síndrome clínica multissistêmica complexa.

Uma infecção por Covid-19 começa como uma infecção local do trato respiratório superior, mas pode se espalhar para afetar vários sistemas orgânicos, com consequências que só agora estão sendo entendidas. Quando se espalha dessa maneira, o resultado é uma doença crítica multissistêmica associada a um alto risco de morte.

A manifestação multissistêmica de uma infecção por Covid-19 é causada por uma combinação de respostas específicas de defesa do hospedeiro com atividade inflamatória associada e envolvimento (micro) vascular com coagulopatia distinta e uma forte propensão a desenvolver complicações tromboembólicas. A resposta hiperinflamatória do tecido, acompanhada de um sistema circulatório comprometido, leva à disfunção fulminante de múltiplos órgãos, afetando pulmões, coração, rins, nervos, músculos, trato gastrointestinal e cérebro.

Nos pacientes mais severamente afetados, ocorre uma “tempestade” de citocinas, caracterizada por níveis muito altos de mediadores inflamatórios. Esses pacientes são aqueles com maior risco de falha de vários sistemas e mortalidade significativa. Homens e pessoas com hipertensão preexistente ou doença coronariana apresentam maior risco de doença grave.

A natureza disseminada desses efeitos reflete em grande parte a capacidade do vírus SARS-CoV-2 de infectar células endoteliais por meio dos receptores ACE2, com provável liberação de citocinas que as tornam mais adesivas e aumentam a coagulação; pacientes com Covid-19 podem manifestar hipercoagulabilidade, com altos níveis de D-dímero, fibrinogênio e fator VIII, levando a tromboembolismo venoso e uma mistura de grandes trombos da artéria pulmonar proximal e microtrombos de fibrina na presença de inflamação vascular. Assim, nos pulmões, amostras post mortem de pacientes críticos revelam hemorragia local.

A partir do sistema cardiovascular, a liberação de enzimas cardíacas pode ser observada mesmo nos estágios iniciais, sugerindo inflamação e dano miocárdico. A insuficiência renal é uma complicação comum da Covid-19 grave. As células tubulares renais proximais expressam ACE-2 e a infecção direta por SARS-CoV-2 pode causar o insulto renal, mas lesões indiretas podem ocorrer por inflamação endotelial ou como consequência do tratamento médico. A administração reduzida de líquidos para minimizar a congestão vascular pulmonar, agravada pela pressão expiratória final positiva (PEEP) elevada como estratégia ventilatória com SDRA, pode aumentar a pressão na veia renal, prejudicando o fluxo sanguíneo renal.

As disfunções intestinais e hepáticas, manifestadas por testes alterados da função hepática e lenta tolerância à alimentação enteral, são bem reconhecidas e ocorrem com maior frequência em doentes graves.

Anormalidades neurológicas são documentadas em até 50% dos pacientes mais graves, incluindo comprometimento da consciência, eventos cerebrovasculares agudos e doença muscular. O SARS-CoV-2 pode invadir diretamente o sistema nervoso central e o tecido neuromuscular, tanto por via vascular como por transmissão neuronal retrógrada.

O Covid-19 é claramente uma síndrome clínica complexa e não uma pneumonia viral direta. Além disso, é aquele em que existe um risco sempre presente de danos iatrogênicos, dados os riscos conhecidos de ventilação prolongada e a necessidade de acompanhar o rápido aumento da compreensão dos processos patológicos envolvidos e as oportunidades de intervenção. Os médicos que tratam o Covid-19 devem ter a consciência desse impacto multissistêmico e buscar ativamente evidências de envolvimento de órgãos fora do trato respiratório.

O envolvimento precoce do miocárdio pode ser um fator prognóstico importante, com trajetória crescente da Troponina associada a um risco cinco vezes maior, na necessidade de ventilação e mortalidade, sugerindo que o monitoramento precoce seria útil. O manejo proativo precoce para apoiar a função renal pode melhorar a sobrevida posterior e a trombo-profilaxia agressiva pode reduzir os êmbolos pulmonares, enquanto a compreensão da extensão do envolvimento dos órgãos, orientará a tomada de decisão no manejo da escalada. Essas intervenções clinicamente orientadas na assistência médica requerem avaliação urgente e em tempo real da eficácia.

É muito cedo para saber quais serão as consequências a longo prazo da Covid-19. É provável que incluam os efeitos da síndrome pós-terapia intensiva. Mais de um quarto dos pacientes sofrem comprometimento cognitivo com duração variável, sofrimento psicológico e prejuízo físico. Além disso, haverá sequelas da própria infecção por Covid-19 ainda não definidas. A experiência dos sobreviventes da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS) aponta para um risco de reduções sustentadas da capacidade pulmonar e de exercício e altos níveis de sofrimento psicológico.

Por isso, concluem os autores, é necessário que agora, se comece a formatar urgentemente estudos sobre o acompanhamento de sobreviventes desta doença multissistêmica que receberam alta hospitalar, para melhor informar os serviços de reabilitação e melhor equipar as equipes de atenção primária e com isso, também municiar a comunidade acadêmica, sobre o desafio de se lidar em casa com pacientes que passaram por tão grande comprometimento multissistêmico.

https://blogs.bmj.com/bmj/2020/05/01/covid-19-a-complex-multisystem-clinical-syndrome/

Todos estes artigos tenho o original em PDF e posso enviá-los em separado, caso seja do interesse do colega.
Abraço,
Dr. med. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista


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